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12月15日獲悉,天津投入使用一年多的全國首個醫療保險結算實時監控信息系統,僅今年一年就對近5000名違規參保人員進行了停卡處理。市社保中心提醒廣大參保人員,一旦被停卡,將會被停止聯網結算,就醫購藥只能墊付費用再報銷。被停卡的參保人員情節較輕者退回費用可以恢復醫保卡(社保卡)使用,情節嚴重者將被依法處理,並被不限期鎖卡。
實時監控就醫異常數據
隨時發現違規騙保行為
違規行為是如何被發現的呢?昨天,在天津市社會保險基金管理中心稽核處的電子監控室,記者看到,一排排工作人員正在電腦前忙碌著,電腦上顯示的正是天津的醫保結算實時監控系統。
這個監控系統每天都會篩選出一些異常信息,被分為紅色、黃色、綠色三類,其中紅色信息最為嚴重,需要馬上審核,黃色信息需要進行分析判斷,綠色信息則進入監控。據介紹,天津參保人員發生的每一筆診療費用、醫生開具的每一個處方,都能夠在監控系統中顯示出來。系統根據參保人員在一段時間內的就診次數、醫生為患者診療開具的用藥劑量以及患者在一段時間內的花費等多個條件,初步判定參保人員或醫生的行為是否屬於違規行為。
一旦符合設定的條件,這名參保人員或醫生就會被系統“鎖定”。接下來,這名參保人員發生的每一筆診療費用,這名醫生開具的每一個處方都會在系統中實時顯示出來。醫保稽核人員隨後將進行數據篩查、異常排查、歷史數據分析等,發現、跟蹤、查處醫保違規行為。如果最終確定這名參保人員或醫生存在違規行為,稽核人員將進行約談,對情節嚴重的違規騙保人員,將配合公安機關依法查處。
據介紹,今年以來,天津通過發現參保人員就醫購藥異常數據信息,對4905名違規參保人員進行了停卡處理,暫停了236名醫師(藥師)為參保人員服務資格,有效遏制了違規騙保行為。