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醫保管理是世界性難題。隨着天津市全民醫保制度的建立,覆蓋城鄉的保障範圍不斷擴大,聯網結算、持卡就醫、即時報銷的信息化服務更爲高效便捷,羣衆“幸福指數”持續提升,但隨之而來的欺詐騙保、倒藥賣藥、過度醫療等“煩惱”,考驗着醫保的監管服務能力和水平。面對超千萬的參保人員、千餘家醫保定點服務機構、上萬名醫保服務醫師藥師和幾千萬條醫保服務數據,實現管理的信息化、精細化成爲保障醫保制度持續發展的關鍵。
架設體系構建服務網絡化
近年來,天津市堅持醫保信息化管理的發展思路,建立了囊括全部參保人員、醫保服務醫師藥師和全部醫保藥品、醫用材料、診療項目、醫療設施基本信息的標準數據庫;鋪設了聯通全部定點醫療機構、定點藥店和社區衛生服務站的信息網絡;發放了覆蓋全體參保人員的社會保障卡;率先研製並應用了醫療保險網絡實時監控系統。逐步形成了“一庫、一網、一卡、一監控”的信息化管理服務體系,通過對海量醫保服務數據的智能化管理和全天候監控,全面推進醫保監管的精細化。
數字監控推進監管實時化
2009年,按照市領導“規範管理、全國最好”的要求,天津開發了醫保網絡實時監控系統,具備聯網監控、監督管理、地圖導航、宏觀視圖、事後分析5大功能模塊,設置門診、門特、住院、醫師、藥師、醫療機構、藥品、材料、診療項目、特殊羣體10大監控板塊,建立了39大類、245個小項的基礎監控指標體系。
對全市所有參保人員就醫情況、醫師藥師診療行爲和定點服務機構服務情況,實施“無盲區”實時在線監控;實施分級監管機制,將“跟蹤調查、重點監控、違規處理”的疑似違規情況分爲綠色、黃色、紅色三個級別,通過數據自動篩查分析,及時判斷髮現醫保違規行爲;對天津醫保管理問題突出的指標設定監控閾值,一旦“撞線”,疑似違規行爲就會被系統“鎖定”,從出現違規行爲到依法停卡只需20分鐘。
醫保實時網絡監控系統的應用,用數字化、網絡化的辦法徹底改變了人工審覈、事後管理的傳統監管方式,實現了醫保監管的全天候、實時性和精確化。
數據分析實現決策智能化
圍繞實時監控系統,本市仍在不斷拓展信息化應用,去年依託宏觀視圖、事後分析兩個模塊,增強數據分析功能。在宏觀視圖模塊,統計分析統籌基金支出、醫療費構成比例、個人負擔率等數據,通過日月季年週期曲線、按比例分佈餅圖等形式直觀展現各統計指標的構成和走勢。在事後分析模塊,通過關聯數據分析,實現從一盒藥品可以追索到一家醫院的費用支出,從一位參保患者可以排查到一位醫師診療情況。數據分析平臺的應用,讓違規騙保、過度醫療行爲無處遁形,實現了醫保決策的數字化、智能化。
夯實基礎確保執法規範化
在醫保法治化方面,2012年,本市頒佈《基本醫療保險規定》,從政府規章層面爲醫保網絡實時監管提供法規依據,隨即出臺一系列的配套文件,進一步細化完善網絡監管政策。同時,組建醫療保險監督檢查所,建立50人的專門執法隊伍,確立數據篩查、量化分析、審批鎖卡、約談覈實、實施處理五步執法工作制度,形成了違規行爲實時發現、案件信息智能提取、處理審覈網上流轉、執法文書網上生成的信息化執法流程體系,實現了網絡監管執法的處置的法制化、標準化、規範化。
聯合執法促進監管一體化
基於醫保欺詐騙保團伙性、隱蔽性和利益鏈條化的新特徵,本市大力推進多部門聯合執法,提高欺詐騙保案件的偵辦效率和處理權威性。2014年,市人力社保部門與法院、檢察、公安、衛生等職能部門建立定期聯席會議、信息共享和聯合執法機制,在維護社會公平正義,樹立醫保誠信,加強和創新社會管理方面實現了新突破。
通過多部門聯合開展的專項檢查行動,去年市醫保監督所先後約談了440家疑似違規定點服務機構、立案查處254家;處理醫師藥師116名;接待投訴舉報454件,來電來訪諮詢4423人次。一年來,已累計追回基金1055.54萬元,避免基金損失2億餘元,維護了醫保基金安全和百姓權益。
創新沒有止境,醫保監管依然任重道遠。下一步,本市還將研發醫保監管APP,通過搭建移動終端智能管理服務平臺,實現醫保管理者與醫保服務提供者、參保者的雙向實時溝通。同時,圍繞貫徹落實《關於進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》,進一步加強管理體制機制創新,推進形成全社會誠信自律、合理就醫、依規提供服務、維護醫療保險基金安全、自覺抵制違約違規違法行爲的良好氛圍。